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工傷保險申請書范文 第一篇

尊敬的_縣工會：

我叫_x，是_x公司一名駕駛員，今年_歲，沒有妻子和子女，只有兩位_x多歲的年邁父母。我在20_年x月x日入廠，月平均工資_x元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20_年_月x日，我因病入住_市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了_萬多元的債務(wù)。

近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需_多萬元，這個天文數(shù)字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進行的治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的.營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我__元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經(jīng)濟負擔(dān)已經(jīng)實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命。

所以特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。

敬禮！

申請人：

20_年x月_日

工傷保險申請書范文 第二篇

申請人：xxxx

被申請人：xxx.

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：

依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

xxx縣勞動和社會保障局

申請人：xx

工傷保險申請書范文 第三篇

申請人：

工作單位：

用工性質(zhì)：

住址：

被申請人： _______________公司

地址：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。

2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份

4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥

工傷保險申請書范文 第四篇

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬××

工傷保險申請書范文 第五篇

北大方正人壽保險有限公司：

茲退還貴公司上述保險合同，并申請終止該保險合同中所有的主合同和附加合同。

請貴公司依照保險合同的約定給付相應(yīng)金額予保險合同投保人。若另有其他附加金額也請一并退還。貴公司于收到投保人終止保險合同的書面申請之次日零時起，所負的保險責(zé)任即行終止。

投保人聲明：本保險合同并無任何轉(zhuǎn)讓、抵押的事實;本人未有破產(chǎn)和涉及與本保險合同的訴訟、仲裁事項。

一、 為維護您的權(quán)益，請勿在空白申請書上簽署。簽署前，請慎重核對所填寫的資料。

二、 簽名須本人親筆并與本公司存檔的投保單或經(jīng)本公司認可的簽名相符。

三、 若投保人通訊地址已更改，請按新通訊地址正確填寫，否則原通訊地址將被視為無更改或無錯誤。

四、 請將保險合同和有效證件復(fù)印件連同此申請書一并遞交。

五、 銀行賬戶必須為投保人或被保險人所有。

六、 現(xiàn)金直接給付適用于支付金額小于1000元(含)的退費。

七、 支付金額大于1000元的退費以現(xiàn)金支票形式支付，并且必須由投保人本人持身份證于3日內(nèi)前往

銀行解款領(lǐng)取現(xiàn)金。

申請人：

20xx年x月x日

工傷保險申請書范文 第六篇

申請人：xx

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：XXX

20xx年xx月xx日

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