合同范文工作計劃范文工作總結范文合作方案范文日志日報范文工作報告范文年終總結范文申請書范文通知書范文請假單范文活動策劃范文活動報道范文簡歷范文委托書范文授權書范文論文范文簡報范文志愿書

年慢性病工作計劃 第一篇

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社區一般人群的健康促進

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

年慢性病工作計劃 第二篇

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

七、督導和考核

我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

年慢性病工作計劃 第三篇

我院根據《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。

一、具體實施項目和目標

1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。

2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。

5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。

二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查

1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。

2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。

3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

三、服務內容中關于II型糖尿病管理徹底做到：

1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。

2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。

3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現血糖或血糖＜，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。

4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。

5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規范各項工作并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。

年慢性病工作計劃 第四篇

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

年慢性病工作計劃 第五篇

（一）、進一步鞏固死因登記報告制度。

1、實行居民死亡醫學報告制度，持證火化率100%。

2、死亡醫學證明書填寫規范、準確。

3、及時上報人群死因的報表及死亡醫學第二聯。

4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調查工作。

（二）、進一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛生室、服務點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應的處罰。

（三）、進一步加強心腦血管事件的監測與報告工作。

根據上級相關文件精神及要求，加強對全鎮心腦血管事件的監測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數據庫。對于已發病及多次發病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。

（四）、執行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發現率、治療率、死亡率。

醫院內外中醫婦產科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。

（五）、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓工作。

（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總人口的50%。另外，本年里將會免費給65歲以上的老年人進行健康檢查一次，對新發現的慢性病病人要及時地進行建檔管理。

（七）、

1、市、區組織的業務培訓。2、腫瘤宣傳周。世界無煙日。全國愛牙日。高血壓日和糖尿病日的宣傳工作，做到有計劃，有總結，有圖片并及時上報統計表。

（七）、及時擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。

（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作

三月份，制定全年計劃，對鎮、村醫務人員進行醫務人員進行慢病相關知識培訓

四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作

五月份，開展對死亡醫學證明書填寫的培訓工作六月份，做好迎接區疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核

八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“”全國科學愛牙日宣傳工作十月份，做好“”全國高血壓日的宣傳工作

十一月，做好“”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作

年慢性病工作計劃 第六篇

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的'技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

年慢性病工作計劃 第七篇

慢性病監測：疾病監測（慢性病與營養監測、死因監測、腫瘤隨訪登記）；環境健康危害因素監測（城鄉飲用水衛生監測、農村環境衛生監測、公共場所健康危害因素監測、空氣污染等對人群健康影響監測、人體生物監測）；重點人群健康監測（學生健康危害因素和常見病監測）。

慢性病科技重大項目和工程：健康保障重大工程，國家科技重大專項“重大新藥創制”專項，國家重點研發計劃“精準醫學研究”、“重大慢性非傳染性疾病防控研究”等重點專項有關內容。

科技成果轉化和適宜技術應用：健康科技成果轉移轉化行動、基層醫療衛生服務適宜技術推廣。

四、保障措施

（一）強化組織領導。各地區要將慢性病防治作為健康中國建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入地方重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定本地區慢性病防治規劃及實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）落實部門責任。衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃并開展監督評估。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。財政部門要按照政府衛生投入政策要求落實相關經費。人力資源社會保障部門和衛生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫保控費作用。xxx防治重大疾病工作部際聯席會議辦公室要發揮統籌協調作用，推動教育、科技、工業和信息化、民政、環境保護、住房城鄉建設、農業、商務、新聞出版廣電、體育、安全監管、食品藥品監管、中醫藥等部門履行職責，形成慢性病防治工作合力。

（三）加強人才培養。完善有利于人才培養使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。加強醫教協同，深化院校教育改革，加強對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，支持高校設立健康促進、健康管理等相關專業，加強有針對性的繼續醫學教育，著力培養慢性病防治復合型、實用型人才。完善專業技術職稱評定制度，促進人才成長發展和合理流動。

（四）營造良好氛圍。各地區、各部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。

五、督導與評估

國家衛生計生委要會同有關部門制定本規劃實施分工方案，各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展督查和效果評價，2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終期評估。各地區要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，將規劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規劃目標任務落實。

年慢性病工作計劃 第八篇

為了預防、控制常見病慢性病的發生，保障學生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實有關防治措施與計劃。

1、近視眼的預防與治療

輕度近視即應引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應在眼科醫生驗光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學校要加強宣傳力度，及早預防：①不在暗處及行進的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應保持在33厘米左右。③在看電視時，應保持室內一定的亮度，人距電視－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。④看書學習1小時之后，可眺望遠方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的.眼鏡，以免對眼睛造成損害。

2、營養不良和肥胖

學生營養不良和肥胖評定方法是：以同等身高標準體重值為100%，體重在標準體重91-110%范圍內為營養狀況良好，低于90%為營養不良，學習體重在標準體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學生中營養不良和肥胖的患病率均已超過10%營養不良將導致學生生長發育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關系密切。學校計劃針對此種情況開展午餐營養配餐工作，同時也希望家長為學生做好早晚兩餐，幫助學生改掉偏食習慣，做到熱量和營養素的合理搭配。

3、紅眼病

做好宣傳工作，紅眼病好發于夏秋季。預防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發現紅眼病人，立即隔離治療。

4、怎樣預防齲齒、牙周病

教育學生保持口腔衛生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養成良好的飲食習慣；定期檢查。每學年定期發放保健牙刷，利用健康教育課教授學生怎樣保護牙齒。

5、做好體檢工作

首先做好宣傳，發告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達到治療。

6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預防宣傳教育工作。人人知曉，養成良好的生活方式，健康行為。

年慢性病工作計劃 第九篇

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

8、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。

二、實施方案

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

三、基層一般人群的.健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人群。

2、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、社區慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少于門診血壓異常數，干預率≥60%。社區高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社區糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社區登記數量不少于中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20__年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

積極開通短信提醒平臺，通過短信群發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90%。

組織責任醫生進行培訓，每半年不少于1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。

及時收集、整理社區慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。

3、慢性病監測考核要求：

對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。平時注重數據維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。

• 上一篇：挑戰杯選拔總結范文(精選18篇)
• 下一篇：字畫作品買賣合同范本(精選6篇)