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工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文18篇
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第一篇
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：***
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第二篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
婁底市工商行政管理局：
我叫梁文生，男，現(xiàn)年63周歲，婁底市工商局退休干部。本人于1992年4月3日早7點(diǎn)40分鐘騎單車上班遇小車緊急避險(xiǎn)，棄車摔傷腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性腦膜炎住院，因第二次住院被迫中斷了工傷認(rèn)定時(shí)間，到患腦膜炎出院時(shí)已超過“工傷認(rèn)定最多不得超過一年”的時(shí)效規(guī)定。（本人認(rèn)為患腦膜炎原因與工傷引起的免疫力下降有關(guān)）之后曾對(duì)人事、民政、勞動(dòng)三家咨詢，均已超過時(shí)效，工商體制改革，省直屬單位應(yīng)由省有關(guān)部門受理為由婉謝。對(duì)此，我本已心灰意懶，直到2009年夏，煤氣公司退休鄧經(jīng)理因在部隊(duì)受傷，在地方工作十多年后，該公司被新華聯(lián)買斷，作為遺留問題他去原部隊(duì)弄到病案后被鑒定為7級(jí)傷殘，退休后才享受到傷殘待遇。他的鑒定也已早過時(shí)效尚可補(bǔ)辦，我的情況與他相似，更何況我是第二次患腦膜炎住院才超過時(shí)效的（第二次住院前曾到民政部門咨詢得到認(rèn)可，在收集證據(jù)時(shí)患病住院中斷），按照《民法通則》第章第條規(guī)定：“……知道或應(yīng)當(dāng)知道自己的權(quán)益受到損害之日起計(jì)算時(shí)效，最多不得超過20年”之規(guī)定，我的時(shí)效應(yīng)當(dāng)在患腦膜炎出院后繼續(xù)有效。有關(guān)部門以超過時(shí)效為由拒絕受理，責(zé)任不在本人。
一、負(fù)傷經(jīng)過
1992年4月3日早晨7點(diǎn)多鐘，我騎單車去工商局上班。1
我沿12棟至9棟的院內(nèi)便道中線靠左的馬路上急馳，經(jīng)9棟與地委正門十字路口時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)一輛小車拐彎向我方向馳來，我急忙剎車，撒手從單車上跳下來，摔在水泥地上。只覺眼前一黑，瞬間失去知覺10多秒鐘。醒來時(shí)，只覺得背椎鉆心地痛，特別是吸氣時(shí)更巨，只好張開嘴巴吸氣。送到醫(yī)院后，躺在擔(dān)架上，又冷又痛。第一個(gè)到現(xiàn)場(chǎng)的是現(xiàn)副局長(zhǎng)李日先同志。由他在門診部做完一系列的檢查后，才辦妥住院手續(xù)，記得骨科床位緊張，加床在相鄰的五官科過道上，幾天后才進(jìn)病房。確診為L(zhǎng)1、L2腰椎壓縮性骨折和線形骨折。
入院后，食欲差，大小便不通長(zhǎng)達(dá)五天。其中第一次解大便是我局干部劉建雄用肛塞引出來的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出來的。
白天由單位輪流派人值班，我家屬侄女負(fù)責(zé)一日三餐送飯和通宵守護(hù)。為了不影響局里干部工作，我堅(jiān)持出院搞家庭病床。局里派了8個(gè)身強(qiáng)力壯的人用擔(dān)架送我回家，我印象中記得有陳曉交、朱加榮等人。二個(gè)多月后，用雙拐鍛煉，3個(gè)月后試著丟掉雙拐在院中扶樟樹一棵棵挪動(dòng)。不久便放棄全休，堅(jiān)持上班了。
二、患腦膜炎再度住院
1993年初，我突發(fā)高燒，高燒達(dá)40℃，在地區(qū)衛(wèi)生局一樓的婦幼保健站看門診。吃藥、消炎、打點(diǎn)滴，一連5天高燒不退，把黃膽水都嘔出來了，第5天晚上，在技監(jiān)局工作的同學(xué)石沛云來我家，見我又黃又瘦，五天沒吃東西了，立即背我打的到地區(qū)人民醫(yī)院看急診。門診說是重感冒，吃點(diǎn)藥、打吊針就行了。我要求住院，那個(gè)值班護(hù)士說：“你們機(jī)關(guān)干部硬是不同一些，連個(gè)感冒都要住院。”我見她不肯開住院證，只好打鄭延碩副院長(zhǎng)的電話，鄭院長(zhǎng)和值班醫(yī)生通話后，才開住院證明住院。
住院一周，還是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持續(xù)發(fā)熱在39℃—40℃之間，腦袋象有千萬(wàn)支鋼針扎我，正在命懸一線的時(shí)候，中山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的謝蘭桂大夫從門診輪換到內(nèi)科，又正好負(fù)責(zé)我病床。她認(rèn)真查看了記錄，吃驚地說：“如果是感冒，早該好了，建議馬上進(jìn)行腰椎穿刺，抽骨液化驗(yàn)確診。”并吩咐護(hù)士待化驗(yàn)結(jié)果出來立刻送她。化驗(yàn)單來后，果然是病毒性腦膜炎。她松了一口氣，說：“好驚險(xiǎn)，再拖幾天，可能會(huì)留下嚴(yán)重的后遺癥。”在她的精心治療下，我才一天一天好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)，謝大夫說：“不到一年，你造成腰椎骨折和腦膜炎再度住院，而且都是大病，身體免疫下降，如果條件允許的話，建議你去療養(yǎng)休養(yǎng)二、三個(gè)月，這樣對(duì)你的身體恢復(fù)好些。”我感動(dòng)地說：“你是我的救命恩人，療養(yǎng)就算了，自己在家注意營(yíng)養(yǎng)就行了。”
出院后，還是留有后遺癥。表現(xiàn)在記憶力下降厲害。如炒菜常忘記放鹽，煮飯常忘記放水。記得有一次我親自買了兩張5月13日去北京的火車票，卻在5月12日帶保姆去乘車。我進(jìn)臥鋪，見座位上有人，且座位號(hào)相同，就找列車員理論，最后一查日期，原來是明天的票，待我下車時(shí)，車已啟動(dòng)，保姆
帶著行李在硬座廂內(nèi)開走了。好在我女婿姐夫是車站公安，急忙打電話給475次列車長(zhǎng)和益陽(yáng)站，我女婿馬上開車趕到益陽(yáng)，到晚上十點(diǎn)多鐘才回到婁底。
我弟岳父與我表弟都叫梁經(jīng)煌，在弟岳父80大壽上，我舉杯敬酒時(shí)稱老人為“表弟”，我弟提醒我喊錯(cuò)了，我還喊了兩句“表弟”，弄得大家很尷尬。
再一個(gè)表現(xiàn)是言語(yǔ)有時(shí)不受大腦支配，把話說出來后，才意識(shí)到講的不是場(chǎng)合，不符合場(chǎng)合內(nèi)容，我家屬說是腦膜炎后遺癥副產(chǎn)品——癔病。
出院后曾到地區(qū)醫(yī)院復(fù)查過幾次，醫(yī)生說：“上次患腦膜，可能留有點(diǎn)輕微的后遺癥，中醫(yī)治療，今后注意用腦衛(wèi)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，會(huì)逐步向好的方面恢復(fù)。
三、關(guān)于申請(qǐng)工傷認(rèn)定的漫長(zhǎng)過程
1、一開始，我并不知道這是工傷，還以為是交通事故，我到交警咨詢時(shí)，交警說：當(dāng)時(shí)你們并未報(bào)案，我們也沒在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)查勘，現(xiàn)在過大半年了，叫我們?cè)趺崔k？聽你剛才介紹，是你違反行人非機(jī)動(dòng)車靠右行走的規(guī)定，并且車子并沒撞到你，是你自己摔傷的，你應(yīng)負(fù)90%的責(zé)任，司機(jī)最多負(fù)10%的責(zé)任，這個(gè)事情你們自己協(xié)商解決，我們不便出面。
2、我腰椎負(fù)傷住院時(shí)，同病室有一個(gè)住了三個(gè)多月的農(nóng)民，他騎摩托車與出租車相撞，交警認(rèn)定他負(fù)30%的責(zé)任。他的右大腿、小腿兩處同時(shí)骨折，動(dòng)了手術(shù)，兩處上了鋼板，一年后拆鋼板時(shí)還要來住院，他出院時(shí)鑒定為最輕一級(jí)殘廢。我沒動(dòng)手術(shù)，也沒上鋼板，住院時(shí)間和住院開支都只他的六分之一，他只能算十級(jí)，我肯定夠不上評(píng)殘等級(jí)了，故放棄了傷殘?jiān)u定。
3、1992年底，在一次同學(xué)的聚會(huì)上，藍(lán)田廣播站謝全根告訴我他從電桿摔下致殘，認(rèn)定為工傷，我才想起我也要算工傷。大約在93年1月份的某天，我到民政局咨詢，得到答復(fù)是可以算，并告訴我認(rèn)定程序、材料、證據(jù)等事項(xiàng)。我首先想到的是與此事有關(guān)的小車司機(jī)，可是他不愿意提供書面證明，到第二次找他，他才同意，但要我寫，他簽字。之后不久，我患腦膜炎住院，把事情忘了，待到想起時(shí)，已過時(shí)效，民政局、勞動(dòng)局、人事局都不受理了。
4、1997—2002年，工商系統(tǒng)體制改革，人、財(cái)、物劃為省里，上述三家均以“你們省管單位應(yīng)由省里認(rèn)定”為由婉拒。
5、2009年，受到原煤氣公司鄧經(jīng)理指點(diǎn)，重燃希望去咨詢?nèi)耸戮执饛?fù)：“只有生活完全不能自理的一級(jí)工殘才受理”。民政局優(yōu)撫科謝科長(zhǎng)答復(fù)：“今年發(fā)文，工殘6級(jí)才受理，且到2010年8月1日止。”勞動(dòng)局工傷保險(xiǎn)處：“《工傷保險(xiǎn)條例》是2004年頒發(fā)的，我局機(jī)構(gòu)是2007年成立的，只受理2007年后的工傷評(píng)定，此前的不管。”工傷鑒定辦羅主任：“你的是省管機(jī)關(guān)，應(yīng)由省有關(guān)部門認(rèn)定。”
四、關(guān)于時(shí)效問題
1、我認(rèn)為，時(shí)效應(yīng)該從傷者本人“知道或者應(yīng)當(dāng)知道”時(shí)算起，我確知是工傷的時(shí)間是受傷當(dāng)年的年底（到民政局咨
詢時(shí)得到的肯定答復(fù)時(shí)算起）那個(gè)時(shí)間，沒有超過一年，完全在時(shí)效范圍內(nèi)。
2、本人患腦膜炎再次住院，被迫放棄了工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)的收集和申請(qǐng)，這是不可抗拒的天災(zāi)人禍，認(rèn)定時(shí)間應(yīng)該順延。
3、勞動(dòng)、民政局部門在我第二次住院后，以“超過時(shí)效不受理”婉拒，應(yīng)該說是沒充足理由的，之后一拖17年，這個(gè)責(zé)任不應(yīng)由本人負(fù)責(zé)。
4、按照《民法通則》第章第條之規(guī)定，“當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道自己的權(quán)益受到侵犯之日起計(jì)算時(shí)效，追訴時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20年，超過20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都沒有超過追訴時(shí)效，所以，我的工傷認(rèn)定仍然有效。
以上申請(qǐng)，懇請(qǐng)市局、省局領(lǐng)導(dǎo)會(huì)商有關(guān)主管機(jī)關(guān)受理，不勝感激。
申請(qǐng)人：婁底市工商局退休干部梁文生
2009年12月16日
抄報(bào)：省工商局、省民政廳、省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省人事廳
附件1：地委機(jī)關(guān)大院示意圖
附件2：鑒定時(shí)效及一次性傷殘補(bǔ)助金時(shí)間計(jì)算參考表 附件3：小車司機(jī)證詞
附件4：地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科副主任管床醫(yī)生證詞
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第三篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：***
篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，
住：****
工作單位：**市**小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由xxx勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同xxx人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；
2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、()在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.；
6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；
2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；
3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng)；
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
**市**小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：***
201*年*月**日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第四篇
申請(qǐng)人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年 月 日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
敬禮！
xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人：xxx
——職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5篇
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第五篇
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
——單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3篇
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第六篇
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第七篇
申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，
住：xxxx
工作單位：xx市xx小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在XX年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療*2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由*勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同*人事行政部門、*門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
7、國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；
2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng)；
4、各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
xx市xx小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：
XX年x月xx日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第八篇
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第九篇
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月××日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十篇
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書如何寫
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx。
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程當(dāng)中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程當(dāng)中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
住址：
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十一篇
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十二篇
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
xxxx，地址：xxxx
法定代表人：
XX，任黨總支*、所長(zhǎng)職務(wù)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi) 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
申請(qǐng)人(簽字)：劉XX
年 月 日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十三篇
勞動(dòng)者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請(qǐng)延期。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫。最好不要延期，直接申請(qǐng)，會(huì)省去好多不必要的麻煩。
法律規(guī)定在一年里申請(qǐng)工傷認(rèn)定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī)。
(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
(1)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料；
(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
（四）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的.工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
綜上所述，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí)，要想相關(guān)部門提出延期申請(qǐng)。同時(shí)，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個(gè)過程會(huì)有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)，避免不必要的麻煩。
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十四篇
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫小d，女，1969年生，*黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。
一、*期從事的主要工作
2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。
3、工會(huì)、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動(dòng)的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價(jià)調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評(píng)議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的*4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
三、工傷認(rèn)定請(qǐng)求
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、 停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：小d
申請(qǐng)日期：
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十五篇
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致！
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十六篇
申請(qǐng)人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx。
被申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十七篇
申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療*2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
申請(qǐng)人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷認(rèn)定書申請(qǐng)范文 第十八篇
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼： 。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：xx年x月x日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。